Toxicité du méthotrexate à faible dose dans la grossesse extra-utérine : à propos d’un cas et revue de la littérature

Le méthotrexate à faible dose (LD‑MTX) est largement considéré comme un traitement sûr et efficace permettant la préservation de la fertilité pour certaines grossesses extra-utérines ; cependant, des cas rares de toxicité sévère et potentiellement mortelle ont été rapportés. Nous décrivons une femme de 24 ans, auparavant en bonne santé, qui a développé une toxicité systémique fulminante après une seule dose intramusculaire de 60 mg de méthotrexate administrée pour une grossesse extra-utérine tubaire persistante après salpingostomie laparoscopique. En moins de 72 heures, elle a présenté des manifestations mucocutanées progressives, notamment un rash diffus, un œdème facial et de sévères ulcérations buccales, suivis d’une pancytopénie et d’une insuffisance rénale aiguë au 4e jour. Un traitement concomitant par pénicilline G benzathine à longue action et un test pharmacogénétique ultérieur révélant des variants hétérozygotes MTHFR C677T et MTRR A66G ont été considérés comme des facteurs de risque contributifs. L’initiation rapide d’un traitement de sauvetage intraveineux à dose élevée de leucovorine, une hydratation alcalinisée et un facteur stimulant les colonies de granulocytes ont permis une récupération hématologique complète au 14e jour et une normalisation de la fonction rénale sans nécessité de glucarpidase ou d’élimination extracorporelle. Une revue de la littérature a identifié moins d’une douzaine de cas similaires, mettant en évidence des signes mucocutanés précoces constants et une progression rapide vers une myélosuppression sévère. Ce cas souligne que même une seule dose de LD‑MTX peut entraîner une toxicité sévère lorsque la clairance rénale est altérée, que des médicaments en interaction sont présents et que des polymorphismes du métabolisme de la folate coexistent, et souligne l’importance cruciale de la reconnaissance précoce des symptômes, d’une surveillance biologique étroite entre les jours 4 et 7 et d’un traitement de sauvetage leucovorine en temps opportun.