Die vernachlässigte Mehrheit: Inverse Beziehung zwischen Prävalenz und globaler Forschungsaktivität bei 15 dermatologischen Krankheiten

Sehr geehrte Herausgeber, Krankheiten der Haut und ihrer Anhangsgebilde sind weit verbreitete Gesundheitsprobleme, von denen fast ein Drittel der Weltbevölkerung betroffen ist.1 Seit 2007 engagiert sich die Weltgesundheitsorganisation (WHO) für die „Kontrolle, Eliminierung und Ausrottung vernachlässigter Tropenkrankheiten“ (Neglected Tropical Diseases, NTD), die in Regionen mit niedrigem Einkommen eine große Belastung darstellen, aber von Forschenden in Ländern mit hohem Einkommen und der Pharmaindustrie weitgehend übersehen werden. Zu den kutanen NTD gehören Buruli-Ulkus, kutane Leishmaniasis, Post-Kala-Azar Hautleishmaniasis, Lepra, lymphatische Filariose und verwandte Erkrankungen, Myzetom, tiefe Mykosen, Onchozerkose, Scabies und Frambösie (Yaws).2 Da diese Krankheiten häufig mit sozialer Stigmatisierung und Ausgrenzung verbunden sind und zu dauerhaften funktionellen Einschränkungen führen können, haben sie oft erhebliche negative Auswirkungen auf die psychische Gesundheit, die Arbeitsmöglichkeiten, das wirtschaftliche Auskommen sowie die allgemeine Lebensqualität der Betroffenen.3 Forschung, insbesondere in Form klinischer Studien, ist der Schlüssel zum medizinischen Fortschritt. Idealerweise sollten die weltweiten Forschungsanstrengungen die führenden gesundheitlichen Probleme proportional widerspiegeln. Es ist jedoch bisher nicht bekannt, ob und wie die bisherige und künftige Forschungsaktivität mit den weltweit häufigsten dermatologischen Problemen korreliert. Um dies zu untersuchen, haben wir die Beziehung zwischen der Prävalenz von Dermatosen und der weltweiten Forschungsaktivität analysiert. Basierend auf den Kategorien, die in der Global-Burden-of-Disease (GBD)-Studie 2019 und ähnlichen Veröffentlichungen klassifiziert wurden,4, 5 haben wir die 13 dort gelisteten dermatologischen Erkrankungen sowie das Melanom und nicht-melanozytären Hautkrebs (NMSC) in diese Analyse einbezogen. Um die Prävalenzen verschiedener geografischer Regionen oder Zeiträume miteinander vergleichen zu können, wurden altersstandardisierte Prävalenzraten verwendet. Diese wurden der GBD-Online-Datenbank (https://vizhub.healthdata.org/gbd-results/) entnommen, bei der es sich unseres Wissens um die umfassendste globale Datenbank mit epidemiologischen Daten handelt. Die 15 Diagnosen, aufgelistet mit absteigenden altersstandardisierten Prävalenzraten, sind: 1. kutane Mykosen, 2. Akne vulgaris, 3. Scabies, 4. atopische Dermatitis, 5. virale Hauterkrankungen, 6. Kontaktdermatitis, 7. Pruritus, 8. Urtikaria, 9. bakterielle Hauterkrankungen, 10. Schuppenflechte, 11. seborrhoische Dermatitis, 12. Alopecia areata, 13. nichtmelanozytärer Hautkrebs, 14. Melanome und 15. Dekubitalgeschwüre. Zur Berechnung der Korrelation der altersstandardisierten Prävalenzrate mit der globalen vergangenen und zukünftigen Forschungsaktivität wurde der Spearman-Rangkorrelationskoeffizient verwendet. Für jede dieser Diagnosen haben wir die Zahl der klinischen Studien ermittelt, die in den letzten 20 Jahren in PubMed veröffentlicht wurden (vergangene Forschungsaktivitäten), sowie die Anzahl der laufenden klinischen Studien, die bis zum 21. April 2023 bei clinicaltrials.gov registriert waren (zukünftige Forschungsaktivitäten). Wie aus Abbildung hervorgeht, besteht in beiden Graphiken eine deutliche, wenn auch statistisch nicht signifikante inverse Korrelation. Für die „frühere Forschungsaktivität“ (Abbildung 1a) ist ein umgekehrter Trend zwischen der altersstandardisierten Prävalenzrate und der Anzahl der veröffentlichten klinischen Studien zu erkennen (Spearman's rho = –0,15, p = 0,58). Zwischen 2003 und 2023 wurden die meisten klinischen Studien zu Melanom, Pruritus und Psoriasis veröffentlicht, während die wenigsten Studien zu Alopecia areata, seborrhoischer Dermatitis und Skabies publiziert wurden (Abbildung 1a). Bei der „künftigen Forschungsaktivität“ ist der Trend zur umgekehrten Beziehung noch deutlicher (Abbildung 1b; Spearman's rho = –0,29, p = 0,29). Die Zahl der laufenden klinischen Studien zum Melanom (n = 1012) übersteigt bei weitem die der anderen Hautkrankheiten und ist fast dreimal so hoch wie die der Psoriasis (n = 382), die an zweiter Stelle steht. Im Gegensatz dazu gibt es für die seborrhoische Dermatitis (n = 3) und die Scabies (n = 8) die wenigsten laufenden klinischen Studien. Bemerkenswert ist, dass die kutanen Mykosen, obwohl sie weltweit die häufigsten Dermatosen sind und etwa eine Milliarde Menschen betreffen,6 sowohl bei der Anzahl der in PubMed veröffentlichten klinischen Studien als auch bei den laufenden klinischen Studien unter allen 15 Diagnosen nur auf Platz 12 liegen. Seit das Global Forum for Health Research vor mehr als 25 Jahren den Begriff der „10/90-Lücke“ geprägt hat, um zu verdeutlichen, dass weniger als 10% der weltweiten Forschungsausgaben im Gesundheitswesen für Gesundheitsprobleme aufgewendet werden, die für mehr als 90% der weltweiten Krankheitslast verantwortlich sind, scheint sich nichts Grundlegendes geändert zu haben. So ergab auch unsere Analyse, dass für einige weniger häufige dermatologische Krankheiten eine überproportional große Forschungsaktivität besteht. Dies zeigte sich insbesondere am Beispiel des Melanoms, für das die höchste Anzahl an veröffentlichten sowie laufenden klinischen Studien erfasst wurde. Weltweit waren daran im Jahr 2020 schätzungsweise 325 000 Menschen erkrankt, was einer Inzidenzrate von 0,004% bei einer Weltbevölkerung von 8,1 Milliarden Menschen entspricht, wobei in erster Linie die hellhäutige Bevölkerung (Fitzpatrick-Hauttypen I–II) betroffen ist, die im Vergleich zu Personen mit dunklerer Hautfarbe ein 30fach höheres Risiko aufweist.7 Während das Melanom 2020 weltweit für etwa 57 000 Todesfälle verantwortlich war,8 liegt die Sterblichkeitsrate für die Skabies, einer Infestation, von der etwa 200 Millionen Menschen betroffen sind und die häufig immer noch als harmlose Hautkrankheit angesehen wird, weit höher. Bei schwerem Befall, wie zum Beispiel bei Scabies crustosa, und in Populationen mit endemischer Skabies treten bakterielle Superinfektionen bei 41%–93% der Betroffenen auf und können zu schweren Haut-, Weichteil- und/oder invasiven Infektionen führen, die bei bis zu 16% tödlich verlaufen.9, 10 Es liegt jedoch auf der Hand, dass die meisten NTD der Haut, wie etwa die kutane Leishmaniasis, in der Regel weder lebensbedrohlich noch direkt tödlich sind. Viele dieser Krankheiten sind jedoch mit einer hohen Gesamtbelastung für die Betroffenen verbunden, was sich in den DALY-Werten (Disability-Adjusted Life Year) widerspiegelt, einer Kennzahl, die den Verlust gesunder Lebensjahre pro 100 000 Personen durch Krankheit oder vorzeitigen Tod angibt. Mit einem weltweiten DALY-Wert von 67 ist die Skabies abermals ein eindrucksvolles Beispiel, das die Werte für Melanom (21) und Psoriasis (47) deutlich übertrifft (GBD-Online-Datenbank; https://vizhub.healthdata.org/gbd-results/). Inzidenz, Prävalenz und DALY von Krankheiten variieren jedoch beträchtlich zwischen den Weltregionen, und die Mehrheit der hellhäutigen Menschen lebt in Mitgliedsstaaten der Organisation für wirtschaftliche Zusammenarbeit und Entwicklung (OECD), in denen die meisten Forschungsarbeiten durchgeführt und neu entwickelte Medikamente vermarktet werden. Unsere Studie weist folgende Limitierungen auf: (1) es wurden nur englischsprachige Artikel einbezogen; (2) andere große Datenbanken wie die Chinese Clinical Trial Registry (www.chictr.org.cn) wurden nicht berücksichtigt; (3) die DALY-Werte wurden nicht für alle genannten Dermatosen angegeben. Zusammenfassend zeigen unsere Ergebnisse, dass sich die weltweite Forschungsaktivität unverhältnismäßig stark auf eine privilegierte Minderheit in wirtschaftlich gut situierten Ländern mit überwiegend hellhäutiger Bevölkerung und auf die dort vorherrschenden dermatologischen Erkrankungen konzentriert. Um dieses Missverhältnis zu korrigieren, sind eine starke Interessenvertretung für alle Patienten sowie gezielte und gemeinsame Anstrengungen der wissenschaftlichen Gemeinschaft, von Gesundheitsorganisationen, Stiftungen,Regierungen und internationalen Initiativen erforderlich. Zudem muss insbesondere die pharmazeutische Industrie aufgrund ihrer zentralen Rolle in Forschung und Entwicklung einbezogen und motiviert werden, eine breitere Forschungsagenda zu unterstützen, die bestehende Schwerpunkte wie die Melanom Forschung nicht etwa reduziert, sondern durch die Inklusion vernachlässigter Dermatosen erweitert. Keiner.