Rare complications in electrophysiological procedures

Catheter-based electrophysiological procedures are highly effective and generally considered safe. Although common complications are well described and managed according to standardized protocols, rare complications remain incompletely characterized despite their potential for severe morbidity and mortality. This review provides an overview of rare yet clinically relevant complications following electrophysiological ablation procedures, focusing on clinical presentation, diagnostic challenges, and principles of management and prevention. Rare complications are defined as those with a low incidence or those predominantly reported in case reports and small series, despite their clinical impact. The spectrum includes myocardial, valvular, vascular, and coronary injuries associated with radiofrequency and pulsed-field ablation; extracardiac and access-related bleeding; pulmonary and pleural complications; esophageal and left atrial injuries; as well as thromboembolic and hematological events. Emphasis is placed on atypical or delayed symptom presentation and the resulting diagnostic pitfalls. A mechanistic classification is proposed to support early recognition, targeted diagnostic work-up, and timely intervention. Increased clinical awareness, early use of advanced imaging, and interdisciplinary management are essential to improve patient outcomes. Systematic reporting and large-scale registries are crucial to better define incidence, risk factors, and long-term implications, particularly in the context of emerging ablation technologies. Katheterbasierte elektrophysiologische Eingriffe sind hochwirksam und gelten insgesamt als sichere Therapieverfahren. Während häufige Komplikationen gut beschrieben sind und anhand standardisierter Protokolle behandelt werden, sind seltene Komplikationen trotz ihres potenziell schweren Verlaufs mit hoher Morbidität und Mortalität bislang unzureichend charakterisiert. Diese Übersichtsarbeit gibt einen strukturierten Überblick über seltene, jedoch klinisch relevante Komplikationen nach elektrophysiologischen Ablationsverfahren mit besonderem Fokus auf die klinische Präsentation, die diagnostischen Herausforderungen sowie die Prinzipien der Therapie und Prävention. Seltene Komplikationen werden dabei durch eine niedrige Inzidenz oder eine überwiegende Dokumentation in Fallberichten und kleinen Fallserien trotz ihrer klinischen Relevanz definiert. Das Spektrum umfasst myokardiale, valvuläre, vaskuläre und koronare Verletzungen im Zusammenhang mit Radiofrequenz- und Pulsed-field-Ablation, extrakardiale und zugangsbedingte Blutungen, pulmonale und pleurale Komplikationen, ösophageale und linksatriale Läsionen sowie thromboembolische und hämatologische Ereignisse. Besonderes Augenmerk gilt atypischen oder verzögerten Symptomen sowie den daraus resultierenden diagnostischen Fallstricken. Eine mechanistische Klassifikation soll die frühzeitige Erkennung, eine gezielte Diagnostik und ein rechtzeitiges therapeutisches Vorgehen unterstützen. Eine erhöhte klinische Wachsamkeit, der frühzeitige Einsatz moderner Bildgebung sowie eine interdisziplinäre Behandlung sind entscheidend für die Verbesserung der Patientenergebnisse. Eine systematische Erfassung und große Register sind essenziell, um Inzidenz, Risikofaktoren und Langzeitfolgen verlässlich definieren zu können – insbesondere im Kontext neuer Ablationstechnologien.