小児麻酔を実践する手術室は,医療安全上のリスクの高いエリアである.点滴漏れと誤薬は頻度が高く,発生した場合には患児への影響が大きい.点滴漏れの早期発見が重症化を防ぐために重要であるが,自然滴下による確認では見逃す可能性があり,超音波診断装置を用いたColor-flow injection testの感度・特異度が高い.薬剤を投与する時には,量の間違い(incorrect dose)と薬剤の間違い(ampule/vial swapとsyringe swap)に注意が必要である.シリンジラベル印刷から,投与量の確認,シリンジ選択の誤りを軽減するための誤薬防止システムを導入し,活用している.
Shinichi Nishibe (2025) studied this question.